De behandeling van nachtmerries en herbelevingen met medicijnen.

 

 

Nachtmerries en herbelevingen zijn over het algemeen moeilijk te behandelen kernsymptomen van  de posttraumatische stress stoornis. Een nachtmerrie wordt gekenmerkt door een steeds terugkerende droom waarvan de patiënt wakker wordt, met alle symptomen van een  paniekaanval : angst, snelle hartslag, zweten en vaak schreeuwen.

  Medicamenteuze behandeling bestaat meestal uit antidepressiva. Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) zijn daarbij vaak middelen van eerste keus, maar in grote gecontroleerde studies met bv sertraline, paroxetine en fluoxetine is gebleken dat circa 40-50% van de patiënten met PTSS niet of onvoldoende op de behandeling reageert .

Uit onderzoeken blijkt dat de antidepressieve medicijnen wel werken op de depressieve symptomen, als die er zijn, maar niet op de kernsymptomen : de nachtmerries en herbelevingen overdag. De biologische bevindingen zijn bij de ptss ook anders dan bij de depressie.

De behandeling van deze symptomen is van groot belang omdat zij de bron zijn waaruit de ptss wordt onderhouden. Als gevolg van de steeds terugkerende paniekaanvallen vindt er steeds een grote uitstoot van stress hormonen plaats, die steeds opnieuw voor schade zorgen. Het stoppen van het optreden van nachtmerries en herbelevingen overdag is dan ook essentieel voor een effectieve behandeling van de ptss.

De behandeling van ptss als geheel moet m.i. bestaan uit een samenhangend geheel van psychotherapie, zo mogelijk  gecombineerd met EMDR,  en medicatie.

Soms is medicatie eerst nodig om de heftigheid van de kernsymptomen te verminderen, zodat psychotherapeutische behandeling en  EMDR mogelijk wordt.

 

Specifieke medicijnen tegen nachtmerries en herbelevingen.

Er zijn een aantal medicijnen beschreven die werkzaam zijn voor de kernsymptomen van de ptss. Van twee middelen zijn placebo gecontroleerde studies bekend, wat wil zeggen dat er wat meer wetenschappelijke waarde gehecht kan worden aan de resultaten, dan wanneer het alleen gevalsbeschrijvingen betreft, waarbij toeval een rol gespeeld kan hebben. Overigens garandeert een placebo gecontroleerde studie niet individuele resultaten. Het gaat om een statistische uitspraak.

 

 De placebo gecontroleerde middelen zijn topiramate en prazosin. Van de andere middelen zijn er gevals- beschrijvingen waarbij artsen rapporteren over bevindingen die mogelijk niet een algemeen geldende waarde hebben. Het feit dat een middel in die beschreven gevallen werkzaam was, kan wel stimuleren om het, waar andere middelen falen, toch ook maar te proberen, zolang het middel niet schadelijk is. De middelen waar gevalsbeschrijvingen over zijn  en die hier besproken worden zijn : guanfacine,  trazodone, en cyproheptadine.

 

1. Topiramate

Topiramate is een medicijn wat oorspronkelijk op de markt kwam voor epilepsie behandeling. Inmiddels wordt het ook gebruikt voor de preventie van migraine en bij vreetbuien. In hoge dosering, zoals bij epilepsie gebruikt, heeft het middel vaak vervelende bijwerkingen. Voor de behandeling van nachtmerries en herbelevingen overdag is vaak een lage dosering al genoeg. Veelal zijn er dan ook weinig bijwerkingen. Het lijkt van belang om het middel in te sluipen, dus laag beginnen en geleidelijk aan opvoeren.

Topiramate instel schema :

 

 

 

 

8.00 u

 

18.00 u

 

Dag 1 tot 5

 

    25 mg

 

       -

 

Dag 6 – 10

 

    25 mg

 

     25 mg

 

Dag 11 - 15

 

    50 mg

 

     25 mg

 

Dag 16 – 20

 

    50 mg

 

     50 mg

 

Dag 21 – 25

 

    75 mg

 

     75 mg

 

Dag 26 - etc

 

 100 mg

 

  100 mg

 

Vaak is een dosering van tussen de 75 en 125 mg al genoeg.

De meest voorkomende bijwerking bij deze doseringen is een tintelend gevoel in vingers en tenen.  Dit is meestal goed op te lossen door kalium rijk voedsel, bv gedroogde abrikozen, te eten, of toevoeging van een klein beetje kalium per tablet. Een enkeling krijgt problemen met de woordvinding : men kan een  woord of naam die men wil zeggen niet ‘vinden’. Dan helpt alleen dosis verlaging . Er zijn ook mensen die helemaal niet tegen dit middel kunnen. Na een paar  tabletten hebben ze een zo vervelend gevoel in hun hoofd, dat ze er direct mee stoppen. Mensen met aanleg voor glaucoom moeten dit middel alleen onder controle van de oogboldruk gebruiken. Zeldzaam is de bijwerking waarbij de topiramate een metabole acidose veroorzaakt, met allerlei lichamelijke klachten. De arts kan dit aantonen door een HCO3 te bepalen. Mocht die verhoogd zijn, dan is dit eventueel met Na-bicarbonaat te corrigeren, als het middel echt van belang is bij de behandeling. Zie verder de bijsluiter. 

Mijn ervaring is dat ongeveer 20 % van de patiënten bijwerkingen van dit middel ondervinden waardoor ze niet op een werkzame dosering komen. Dat betekent dat 70 – 80 % van de patiënten met dit middel een sterke vermindering of zelfs verdwijnen van de nachtmerries kan bereiken.

  

 

2  Prazosin

Het tweede middel dat met een dubbelblind onderzoek enig recht van spreken heeft gekregen is prazosin. Dit is een middel dat op de markt is gekomen als een bloeddruk verlagend middel. Bij het gebruik van dit middel moet men zich dit steeds realiseren. De bloeddruk verlagende werking kan namelijk traag doorzetten. Regelmatig moet de bloeddruk gemeten worden, omdat ook later in de behandeling, na een paar weken, nog een verdere verlaging van de bloeddruk mogelijk is. Het spreekt voor zich dat er bij een al lage bloeddruk bij het begin van de behandeling, meer problemen te verwachten zijn dan wanneer de bloeddruk normaal of te hoog is.

Bij een patiënt die behandeld wordt voor te hoge bloeddruk moet men overwegen om die medicatie te vervangen door de prazosin.

In alle gevallen begint men de behandeling met 0.5 mg, ’s avonds in te nemen. Na vijf dagen verhogen naar 1 mg, en bij te weinig effect, na vijf dagen naar 1,5 mg en zo voorts. In de studie van Raskind gaat men door tot 14 mg per dag en vond men statistisch geen verschil in bloeddruk met de controle groep, wat echter per persoon heel anders uit kan pakken. Al bij 2 mg/dag kan er een bloeddruk verlaging optreden die vervelend is.

In mijn ervaring is prasozin in veel gevallen effectief. Net als bij de topiramate hangt het er sterk van af of men het middel verdraagt.

 

3  Guanfacine

 

Guanfacine is net als prazosin een  bloeddrukverlagend middel. Met name in de VS wordt dit middel veel voorgeschreven bij nachtmerries en herbelevingen. Behalve een paar ingezonden brieven in medische tijdschriften, zijn er geen gevalsbeschrijvingen gepubliceerd.  Er is nu onlangs een dubbel blind onderzoek gedaan, wat geen verschil in resultaat opleverde tussen dit middel en de controle groep. Dit wil niet zeggen dat het in individuele gevallen niet werkzaam zou kunnen zijn. Het middel is in Nederland van de markt gehaald door de importeur omdat er te weinig gebruik van werd gemaakt.

 

4. Trazodone

 

Trazodone is een bijzonder stofje. In een lage dosering werkt het tegengesteld aan de ‘moderne’  antidepressiva bekend onder naam SSRI’s : selectieve serotonine reuptake inhibitors, maar in een hoge dosering werkt het net als deze middelen.

In een relatief lage dosering werkt het vaak goed op het verbeteren van de slaap bij ptss. Veelal verminderen nachtmerries, soms verdwijnen ze helemaal. Het effect op herbelevingen lijkt wat minder te zijn, maar is soms ook goed merkbaar. Een nadeel is dat in mijn ervaring er vaak een steeds hogere dosering noodzakelijk is om hetzelfde effect te bereiken en dan gaan de bijwerkingen tegen staan : vooral hoofdpijn is een veel voorkomende bijwerking. Voor mannen bestaat er een heel klein risico op priapisme : een  gevaarlijk continue erectie van de penis, zonder dat er sprake is van seksuele opwinding. Direct dokters bezoek en soms chirurgisch ingrijpen is noodzakelijk om het euvel te verhelpen. Blijvende schade is dan mogelijk.

De dosering begint met 50 mg voor het slapen en wordt geleidelijk aan opgevoerd tot  200 mg. Als het dan nog niet helpt, werkt het naar mijn idee daarboven ook niet, terwijl dan de bijwerkingen meestal vervelend worden.

 

 

5 cyproheptadine

 

 

Cyproheptadine is een anti-allergie middel, wat soms gebruikt wordt bij de behandeling van astma. Niet zo vaak want het is erg sederend, dat wil zeggen, slaap-verwekkend. Het wordt in de VS veel gebruikt bij de behandeling van ptss. Er zijn een aantal studies gepubliceerd, o.a. één door het Centrum 40 -45. De dosering begint met 2 g ’s avonds en loopt in de literatuur op tot 16 mg per dag. Mensen met aanleg voor glaucoom moeten voorzichtig zijn met dit middel. Het enige verdere nadeel is dat sommige patiënten de volgende dag lang slaperig blijven van dit middel. Dit is overigens  individueel erg verschillend. Voor de één is 1 mg meer dan genoeg, een ander merkt pas wat bij  8 mg. 

 

C.F. Aalbersberg, psychiater

Ik heb geen enkele relatie met fabrikanten van bovenstaande middelen.        

        contact

Literatuur :

1  topiramate :

1. Efficacy and safety of topiramate monotherapy in civilian posttraumatic stress disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. 

Tucker P, Trautman RP, Wyatt DB, Thompson J, Wu SC, Capece JA, Rosenthal NR.
J Clin Psychiatry. 2007 Feb;68(2):201-6.
PMID: 17335317 [PubMed - indexed for MEDLINE]
 



2 [Topiramate for the treatment of post traumatic stress disorder. A case study]

Aalbersberg CF, Mulder JM.
Tijdschr Psychiatr.
2006;48(6):487-91. Dutch.
PMID: 16956009 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Free at producer site


3 Topiramate in the treatment of comorbid night eating syndrome and PTSD: a case study.

Tucker P, Masters B, Nawar O.
Eat Disord.
2004 Spring;12(1):75-8.
PMID: 16864305 [PubMed]


4 Prospective open-label study of add-on and monotherapy topiramate in civilians with chronic nonhallucinatory posttraumatic stress disorder.

Berlant JL.
BMC Psychiatry. 2004 Aug 18;4:24.
PMID: 15315714 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Free in PMC Free at producer site


5 Open-label topiramate as primary or adjunctive therapy in chronic civilian posttraumatic stress disorder: a preliminary report.

Berlant J, van Kammen DP.
J Clin Psychiatry. 2002 Jan;63(1):15-20.
PMID: 11838620 [PubMed - indexed for MEDLINE]


6 Topiramate in posttraumatic stress disorder: preliminary clinical observations.

Berlant JL.
J Clin Psychiatry.
2001;62 Suppl 17:60-3.
PMID: 11495099 [PubMed - indexed for MEDLINE]

 

2 prazosin :

 

 

1 Prazosin treatment of nightmares related to posttraumatic stress disorder.

Dierks MR, Jordan JK, Sheehan AH.
Ann Pharmacother. 2007 Jun;41(6):1013-7. Epub 2007 May 15. Review.
PMID: 17504838 [PubMed - indexed for MEDLINE]


2 The use of prazosin for the treatment of trauma nightmares and sleep disturbance in combat veterans with post-traumatic stress disorder.

Krystal AD, Davidson JR.
Biol Psychiatry. 2007 Apr 15;61(8):925-7. No abstract available.
PMID: 17397667 [PubMed - indexed for MEDLINE]


3 A parallel group placebo controlled study of prazosin for trauma nightmares and sleep disturbance in combat veterans with post-traumatic stress disorder.

Raskind MA, Peskind ER, Hoff DJ, Hart KL, Holmes HA, Warren D, Shofer J, O'Connell J, Taylor F, Gross C, Rohde K, McFall ME.
Biol Psychiatry. 2007 Apr 15;61(8):928-34. Epub 2006 Oct 25.
PMID: 17069768 [PubMed - indexed for MEDLINE]


4 Daytime prazosin reduces psychological distress to trauma specific cues in civilian trauma posttraumatic stress disorder.

Taylor FB, Lowe K, Thompson C, McFall MM, Peskind ER, Kanter ED, Allison N, Williams J, Martin P, Raskind MA.
Biol Psychiatry. 2006 Apr 1;59(7):577-81. Epub 2006 Feb 7.
PMID: 16460691 [PubMed - indexed for MEDLINE]


5 Case report: use of prazosin for treatment of posttraumatic stress disorder.

Griffith LJ.
Am Fam Physician. 2005 Sep 1;72(5):758, 761. No abstract available.
PMID: 16156334 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Free at producer site


6 Prazosin reduces trauma-related nightmares in older men with chronic posttraumatic stress disorder.

Peskind ER, Bonner LT, Hoff DJ, Raskind MA.
J Geriatr Psychiatry Neurol. 2003 Sep;16(3):165-71.
PMID: 12967060 [PubMed - indexed for MEDLINE]


7 Prazosin in PTSD.

Brkanac Z, Pastor JF, Storck M.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Apr;42(4):384-5. No abstract available.
PMID: 12649625 [PubMed - indexed for MEDLINE]


8 Reduction of nightmares and other PTSD symptoms in combat veterans by prazosin: a placebo-controlled study.

Raskind MA, Peskind ER, Kanter ED, Petrie EC, Radant A, Thompson CE, Dobie DJ, Hoff D, Rein RJ, Straits-Troster K, Thomas RG, McFall MM.
Am J Psychiatry. 2003 Feb;160(2):371-3.
PMID: 12562588 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Free at producer site


9 Prazosin reduces nightmares in combat veterans with posttraumatic stress disorder.

Raskind MA, Thompson C, Petrie EC, Dobie DJ, Rein RJ, Hoff DJ, McFall ME, Peskind ER.
J Clin Psychiatry. 2002 Jul;63(7):565-8.
PMID: 12143911 [PubMed - indexed for MEDLINE]


10 The alpha1-adrenergic antagonist prazosin improves sleep and nightmares in civilian trauma posttraumatic stress disorder.

Taylor F, Raskind MA.
J Clin Psychopharmacol. 2002 Feb;22(1):82-5.
PMID: 11799347 [PubMed - indexed for MEDLINE]


11 The alpha1-adrenergic antagonist prazosin ameliorates combat trauma nightmares in veterans with posttraumatic stress disorder: a report of 4 cases.

Raskind MA, Dobie DJ, Kanter ED, Petrie EC, Thompson CE, Peskind ER.
J Clin Psychiatry. 2000 Feb;61(2):129-33.
PMID: 10732660 [PubMed - indexed for MEDLINE]
 

 

 

3  guanfacine

 

 

1 No improvement of posttraumatic stress disorder symptoms with guanfacine treatment.

Neylan TC, Lenoci M, Samuelson KW, Metzler TJ, Henn-Haase C, Hierholzer RW, Lindley SE, Otte C, Schoenfeld FB, Yesavage JA, Marmar CR.
Am J Psychiatry. 2006 Dec;163(12):2186-8.
PMID: 17151174 [PubMed - indexed for MEDLINE]


2 Guanfacine for PTSD nightmares.

Horrigan JP.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996 Aug;35(8):975-6. No abstract available.
PMID: 8755792 [PubMed - indexed for MEDLINE]


3 The suppression of nightmares with guanfacine.

Horrigan JP, Barnhill LJ.
J Clin Psychiatry. 1996 Aug;57(8):371. 
No abstract available.
PMID: 8752021 [PubMed - indexed for MEDLINE]

 

4  trazodone

 

1 Survey on the usefulness of trazodone in patients with PTSD with insomnia or nightmares.

Warner MD, Dorn MR, Peabody CA.
Pharmacopsychiatry. 2001 Jul;34(4):128-31.
PMID: 11518472 [PubMed - indexed for MEDLINE]


2 Trial of trazodone for posttraumatic stress disorder using a multiple baseline group design. for vertical spacing only

Hertzberg MA, Feldman ME, Beckham JC, Davidson JR.
J Clin Psychopharmacol. 1996 Aug;16(4):294-8.
PMID: 8835704 [PubMed - indexed for MEDLINE]


 

 

5     Cyproheptadine

 

 

1 Cyproheptadine for posttraumatic nightmares.


Rijnders RJ, Laman DM, Van Diujn H.
Am J Psychiatry.
2000 Sep;157(9):1524-5. 
PMID: 10964879 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Free at producer site


2 Cyproheptadine treatment of nightmares associated with posttraumatic stress disorder.

Clark RD, Canive JM, Calais LA, Qualls C, Brugger RD, Vosburgh TB.
J Clin Psychopharmacol. 1999 Oct;19(5):486-7. No abstract available.
PMID: 10505600 [PubMed - indexed for MEDLINE]


3 Nightmares treated with cyproheptadine.

Gupta S, Austin R, Cali LA, Bhatara V.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998 Jun;37(6):570-2. No abstract available.
PMID: 9628074 [PubMed - indexed for MEDLINE]


4 Efficacy of cyproheptadine for nightmares associated with posttraumatic stress disorder.


Gupta S, Popli A, Bathurst E, Hennig L, Droney T, Keller P.
Compr Psychiatry.
1998 May-Jun;39(3):160-4.
PMID: 9606583 [PubMed - indexed for MEDLINE]


5 Cyproheptadine for combat nightmares in post-traumatic stress disorder and dream anxiety disorder.

Brophy MH.
Mil Med. 1991 Feb;156(2):100-1.
PMID: 1900585 [PubMed - indexed for MEDLINE]